Atopowe zapalenie skóry

Dr Maria Rosa Chiarentano, Bologne (Włochy)

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jednym z najczęstszych schorzeń wieku dziecięcego, to przewlekła, nawracająca i wieloczynnikowa choroba zapalna. Często rozwija się w rodzinach, w których występują inne objawy atopii, takie jak alergie pokarmowe, astma czy alergiczny nieżyt nosa i spojówek.Atopia to rodzinna nadwrażliwość skóry i błon śluzowych na czynniki środowiskowe wynikająca z nadmiernej produkcji IgE lub niewłaściwej reakcji na leki.

1. Wstęp

U większości pacjentów pierwsze objawy AZS pojawiają się w pierwszym roku życia i utrzymują się przez kilka lat, po czym ulegają poprawie w okresie dojrzewania..

U bardzo małego odsetka osób rozwija się ciężka postać AZS, która często ma duży wpływ na jakość życia pacjenta i jego bliskich.

Jednak nawracający i często sezonowy charakter AZS utrudnia ocenę epidemiologiczną. W ciągu ostatnich 30 lat częstoliwość występowania AZS na świecie wzrosła 2-3-krotnie,  obecnie występuje u 18% dzieci i u 5% dorosłych, albo jako zapalenie skóry u dorosłych, albo jako uporczywe zapalenie skóry u dzieci lub młodzieży. W Stanach Zjednoczonych częstotliwość występowania jest nieco wyższa.

2. Objawy

“ … Choroba ta dotyka obecnie 18% dzieci i 5% dorosłych ‘

Atopowe zapalenie skóry charakteryzuje się znaczną różnorodnością objawów klinicznych obejmujących szerokie spektrum zmian i stopni ciężkości. Atopowe zapalenie skóry objawia się świądem, suchością skóry, rumieniem i swędzeniem. Wobec braku wystandaryzowanych metod oceny i specyficznych testów pozwalających na ocenę stopnia nasilenia choroby, jak również korzyści z leczenia, postępowanie z pacjentem opiera się obecnie na wizualnej obserwacji skóry, skalach oceny, takich jak EASI czy SCORAD, które pozwalają na określeniu punktów chorobowych.

Kryteria Hanifina i Rajki, opisane w 1980 roku, pozostają aktualne i szeroko stosowane. (HANIFIN JM i wsp.) Cechy diagnostyczne atopowego zapalenia skóry Acta Derm Venerol 1980; 92:44-47). Hanifin i Rajka opracowali listę głównych i drugorządnych kryteriów diagnostycznych atopowego zapalenia skóry. Wśród kryteriów głównych wymieniają świąd, typowy wygląd i topografię zmian w zależności od wieku, przewlekły lub przewlekle nawracający przebieg oraz wywiad osobisty i rodzinny sprzyjający atopii. Do kryteriów drugorzędnych zaliczają kserozę, ichtiozę i hiperliniowość dłoni, rogowacenie okołomieszkowe, podwyższone stężenie IgE w surowicy, wczesny wiek zachorowania, zapalenie skóry dłoni i stóp, zapalenie warg, zapalenie skóry podniebienia, dolny fałd podpalcowy (objaw Dennie-Morgana), łupież biały.

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u młodzieży lub dorosłych może być bardziej złożone, zwłaszcza gdy jego objawy różnią się od typowych postaci AZS u dzieci. Niektóre objawy są bardziej specyficzne u dorosłych. Należą do nich wypryski na głowie i szyi, wypryski na rękach, wyprysk pieniążkowaty z licznymi obszarami liszajowatymi lub guzkowate zmiany świerzbiączkowe. W takich przypadkach rozpoznanie jest zwykle eliminacyjne i wymaga dalszych badań w celu wykluczenia innych schorzeń (test płatkowy, biopsja).

Ostatnie badania przeprowadzone przez C. Roduit (RODUIT C. I WSP. Phenotypes of Atopic Dermatitis Depending on the Timing of Onset and Progression in Childhood JAMA Pediatr. 2017 Jul; 171(7): 655-662), obejmujące 1038 pacjentów obserwowanych przez okres sześciu lat, zidentyfikowało 4 podtypy AZS zdefiniowane na podstawie początku obrazu klinicznego i jego ewolucyjnego przebiegu. Konkretnie klasyfikacja ta obejmuje fenotyp wczesny przejściowy z początkiem przed 2 rokiem życia oraz brakiem innych oznak i objawów, fenotyp wczesny trwały z początkiem przed 2 rokiem życia oraz utrzymywaniem się objawów do 6 roku życia, fenotyp późny z początkiem po 2 roku życia oraz wreszcie fenotyp nieobecny. W badaniu stwierdzono silniejszą korelację między AZS o wczesnym początku a wystąpieniem astmy i alergicznego nieżytu nosa w porównaniu z przypadkami o późnym początku, ale także silniejszą korelację między utrzymującym się wczesnym początkiem a uczuleniem na alergeny pokarmowe. Atopowe zapalenie skóry można zatem postrzegać jako możliwą furtkę do „marszu atopowego”, czyli typowej progresji diatezy atopowej w dzieciństwie od alergii pokarmowej do alergicznego nieżytu nosa i spojówek oraz astmy. Atopowe zapalenie skóry może rozwinąć się już po pierwszym miesiącu życia. Przeanalizujmy teraz poszczególne fazy początku i związane z nimi cechy kliniczne.

FAZA NOWORODKOWA I NIEMOWLĘCA

Od drugiego miesiąca życia do drugiego roku życia większość dzieci prezentuje początkowo łojotokowy obraz z utrzymującymi się łuskami, często tłustymi i żółtawymi, na skórze głowy (ciemieniucha); początkowe zajęcie zapalne dotyczy policzków z dość wyraźnym i charakterystycznym zajęciem środkowej części twarzy, zmiany na kończynach zlokalizowane są na wypukłościach. Na tułowiu zmiany na ogół zatrzymują się na brzegu pieluszki, choć niekiedy mogą dotyczyć fałdów. Okolica krocza i pośladków zwykle pozostaje bez objawów. W drugim roku życia pojawia się kseroza, która jest bardziej widoczna i trwalsza. Na tym etapie objawy kliniczne łączą się z rumieniem, wysiękiem i strupami. Przewlekłe zmiany mogą mieć wygląd dobrze odgraniczonych blaszek numularnych w kształcie monety, a rzadziej pierścieniowaty wygląd z centralną blizną. Ostre zmiany są początkowo wysiękowe, następnie pokryte strupami i często liszajowate.

FAZA DZIECIĘCA

Powyżej dwóch lat, zapalenie charakteryzuje się planową topografią odpowiadającą fałdom kończyn górnych i dolnych, ale także bruzdom zausznym, nadgarstkom i kostkom; możliwe jest również zajęcie powieki. Na tym etapie ostre zmiany wysiękowe ustępują. Mogą wystąpić drobne objawy kliniczne, takie jak pigmentacja okołoustna i fałdy podoczodołowe. W przeciwieństwie do niemowląt, suchość skóry jest cechą stałą. Może również wystąpić Pityriasis alba, czyli suche plamiste zmiany achromatyczne.

FAZA MŁODZIEŃCZA I DOROSŁA

charakteryzuje się intensywną kserozą, miejscowymi zmianami na twarzy, szyi i w zgięciach kończyn. Widoczne są oznaki lichenizacji.

ZDJĘCIE STR.47

Atopowe zapalenie skóry może być zatem postrzegane jako możliwy wstęp do „marszu atopowego”, tj. typowej progresji diatezy atopowej w dzieciństwie poprzez alergię pokarmową i alergiczne zapalenea błony śluzowej nosa, spojówek i astmy.

3. Patogeneza

Od defektu funkcji barierowej nabłonka do odwrócenia odpowiedzi immunologicznej.

Patogeneza atopowego zapalenia skóry jest złożona i obejmuje istnienie interakcji między mutacjami genetycznymi, dysfunkcją bariery skórnej, niedoborami odporności, zmianami składu lipidów, zaburzeniami równowagi mikrobiologicznej i układem neuroimmunologicznym.

Należy również wziąć pod uwagę wiele czynników środowiskowych, takich jak zwiększona ekspozycja na alergeny wziewne lub pokarmowe, zanieczyszczenia, infekcje, przyjmowanie antybiotyków, czas karmienia piersią, dieta, stosowanie kosmetyków czy agresywnych detergentów.

PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE

Wywiad rodzinny w kierunku atopii, a dokładniej atopowego zapalenia skóry, jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby. Zaobserwowano, że dzieci rodziców z historią chorób alergicznych miały zwiększone ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry, natomiast dzieci rodziców chorujących na astmę, alergiczny nieżyt nosa lub alergie pokarmowe miały 1,5-krotnie większe ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry. W związku z tym szeroko analizowano hipotezę o predysponującym podłożu genetycznym, zwracając uwagę na określone mutacje genetyczne. Wydaje się, że w grę wchodzi wiele genów predyspozycji zlokalizowanych na różnych chromosomach. Dotychczas zidentyfikowano ponad 34 locus w genetycznej predyspozycji do atopowego zapalenia skóry, które związane są z dysfunkcją bariery naskórkowej, dysregulacją odpowiedzi immunologicznej i nieprawidłowościami w mikrobiomie.

Warstwa rogowa naskórka pełni istotną funkcję bariery naskórkowej. Tworzące ją zrogowaciałe komórki można porównać do „cegieł” tworzących hydrofilową ścianę otoczoną lipofilową „zaprawą” zbudowaną z hydrofobowych lameli lipidowych wypełniających przestrzeń pozakomórkową. Korneocyty to komórki bezjądrowe, spłaszczone, wypełnione włóknami keratynowymi powstałymi w wyniku różnicowania się keratynocytów na poziomie zewnętrznej powierzchni warstwy ziarnistej.

Podczas różnicowania keratynocytów błona plazmatyczna komórek jest zastępowana przez sztywną i nierozpuszczalną otoczkę białkową, otoczkę rogową, składającą się z białek strukturalnych, takich jak lorykryna, ewolukryna, filagryna i małe białka bogate w prolinę. W warstwie rogowej ułożą się wówczas ciałka blaszkowate, które będą wydzielać lipidy (ceramidy i wolne kwasy tłuszczowe), odpowiedzialne za tworzenie dodatkowej bariery ochronnej przestrzeni międzykomórkowej. Ścisłe połączenia, które utrzymują silną spójność między komórkami rogowymi, wzmacniają funkcję ochronną i blokują przenikanie czynników egzogennych.

Bariera naskórkowa jako całość zapobiega wnikaniu alergenów, substancji drażniących i drobnoustrojów. Geny odgrywające główną rolę w atopowym zapaleniu skóry to geny kodujące białka strukturalne i funkcjonalne naskórka oraz geny kodujące białka regulujące wrodzoną i nabytą odpowiedź immunologiczną. Mutacje genetyczne w białkach strukturalnych i funkcjonalnych prowadzą do upośledzenia funkcji bariery naskórkowej.

U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry proces różnicowania komórek naskórka jest zaburzony. Wiele zmian barierowych ma swoje źródło w pierwotnych mutacjach genetycznych grupy znanej jako kompleks różnicowania naskórka (EDC), zidentyfikowanej na chromosomie 1q21. Kompleks ten obejmuje gen filagryny (FLG), który koduje profilagrynę, która następnie ulega rozszczepieniu, dając podjednostki filagryny czyli międzykomórkowe białka strukturalne, które łączą się z włóknami pośrednimi keratyny w korneocytach i przyciągają wodę w warstwie rogowej naskórka, promując różnicowanie i nawilżenie naskórka Zmiana tych białek powoduje zwiększoną utratę wody, suchość skóry oraz infiltrację i prezentację antygenu komórkom Langerhansa.

Badania wykazały korelację między mutacjami filagryny a ciężkim fenotypem o wczesnym początku związanym z rozwojem astmy.

Należy podkreślić, że mutację można stwierdzić również u pacjentów bezobjawowych, a brak zmutowanego genu nie chroni przed chorobą.

ZDJĘCIE STR.48

Hipoteza o predysponującym podłożu genetycznym była zatem szeroko badana, ujawniając pewne mutacje genetyczne.

Zaobserwowano, że dzieci rodziców z historią chorób alergicznych mają zwiększone ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry.”

Same mutacje genetyczne nie są w stanie wyjaśnić patogenezy atopowego zapalenia skóry. W rzeczywistości mutacje genetyczne kodujące filagrynę występują tylko u 10-50% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. W rozwoju atopowego zapalenia skóry bierzemy pod uwagę polimorfizm genu FLG oraz geny związane z układem odpornościowym i barierą skórną, jednak równie ważne jest zbadanie epigenetycznego mechanizmu regulacyjnego, który jest kolejnym kluczem do zrozumienia tego schorzenia. Epigenetyka to nauka o regulacji ekspresji genów, która nie obejmuje zmian w sekwencji DNA. Modyfikacje te aktywują lub hamują transkrypcję określonych genów, powodując translację nowego mRNA do łańcucha polipeptydowego. Wpływają one zatem na funkcjonowanie komórek, ich aktywację i polaryzację, a także zdolność do produkcji cytokin. Głównymi modyfikacjami epigenetycznymi są metylacja i acetylacja DNA i/lub histonów. Zmiany w epigenomie mogą być trwałe w kolejnych pokoleniach, podczas gdy zmiany środowiskowe mogą wpływać zarówno na okres postnatalny, jak i prenatalny.

Różnice w epigenomie pacjentów z atopowym zapaleniem skóry ze zmianami skórnymi i osób zdrowych zostały potwierdzone badaniami. W atopowym zapaleniu skóry zmiany epigenetyczne dotyczą genów regulujących odpowiedź immunologiczną, genów odporności wrodzonej oraz genów kodujących białka strukturalne naskórka. Można argumentować, że regulacja epigenetyczna jest łącznikiem między zmianami w otaczającym nas środowisku (zachodni styl życia, uprzemysłowienie, zanieczyszczenie powietrza, zmiana diety, otyłość, zwiększone stosowanie antybiotyków i palenie tytoniu) a zmianami genetycznymi.

DYSFUNKCJA BARIERY

Upośledzenie funkcji bariery w atopowym zapaleniu skóry jest wieloczynnikowe, ponieważ jest spowodowane czynnikami genetycznymi, a także czynnikami fizycznymi, takimi jak ekspozycja na niższe średnie temperatury, niższa wilgotność i wskaźnik UV oraz zmiany  wywolane drapaniem. Zmiana flory bakteryjnej, w szczególności kolonizacja Staphylococcus aureus i drożdżaków z rodzaju Malassezia, może mieć również funkcjonalne reperkusje na barierę.

DYSREGULACJA ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ

Utrata funkcji bariery skórnej sprzyja przezskórnej penetracji czynników drażniących, patogenów i alergenów. Ponadto osłabienie nabłonka wywołane drapaniem stymuluje uwalnianie cytokin prozapalnych (alarmów), które aktywują komórki dendrytyczne naskórka (komórki Langerhansa) i wyzwalają zapalną odpowiedź immunologiczną drugiego typu. Ze względu na zwiększoną przepuszczalność bariery i osłabienie połączeń ścisłych w warstwie ziarnistej, dendryty są w stanie przeniknąć poza barierę, aby wykryć i zaprezentować antygeny. Aktywacja komórek Th2 uwalnia IL-4 i IL13, które przyczyniają się do uwalniania specyficznych IgE przez komórki B.

Limfocyty Th2 są zaangażowane w odpowiedź immunologiczną, ale nie są jedynymi, ponieważ komórki tuczne, bazofile i eozynofile również wytwarzają IL-4, IL-13 i IL-5. IL-4 i IL-13 są zaangażowane w patofizjologię świądu, ale także promują kolonizację Staphyloccocus aureus w skórze i przyczyniają się do aktywacji komórek dendrytycznych oraz aktywacji i przeżycia limfocytów Th2.

ZDJĘCIE STR.50

Dysfunkcja bariery i upośledzona odporność przeciwdrobnoustrojowa prowadzą do zwiększonej podatności skóry na infekcje bakteryjne u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry”

MICROBIOM

Mikrobiom skóry odnosi się do wszystkich mikroorganizmów obecnych na powierzchni naskórka. Ludzka mikrobiota różni się ilościowo i jakościowo w zależności od osoby. Na tę zmienność wpływa szereg czynników, takich jak grubość skóry, ekspozycja na promienie ultrafioletowe, temperatura, wilgotność, produkcja sebum, pH skóry oraz naturalne fałdy i zagłębienia w jamach ciała, co skutkuje rozmieszczeniem na ciele obszarów o wysokiej wilgotności, obszarów tłustych i obszarów suchych. Mikroorganizmy skóry tworzą system różnorodnych interakcji, które przynoszą korzyści gospodarzowi, zjawisko znane jako komensalizm. Uczestniczą w procesach metabolicznych, utrzymują odpowiednią odpowiedź immunologiczną poprzez wpływ na wrodzony i nabyty układ odpornościowy, zapobiegają rozwojowi mikroorganizmów patogennych i przyczyniają się do prawidłowego funkcjonowania bariery naskórkowej. Niekorzystne warunki rozwoju niektórych mikroorganizmów lub ich nieprawidłowe funkcjonowanie wywołują choroby, takie jak atopowe zapalenie skóry.

Wykazano, że istnieje różnica w składzie i różnorodności mikroorganizmów występujących na skórze osób cierpiących na egzemę i osób zdrowych. W przypadku skóry atopowej zaobserwowano zmniejszenie liczby bakterii komensalnych z rodzaju Streptococcus, Corynebacterium, Cutibacterium i Proteobacteria oraz zwiększenie ogólnej liczby bakterii z rodzaju Staphylococcus (w szczególności S. aureus). Zmiany w mikrobiocie, zarówno ilościowe, jak i jakościowe, mogą wystąpić przed kliniczną manifestacją choroby. Ponadto leczenie środkami nawilżającymi i emolientami u pacjentów z wypryskiem atopowym może przywrócić funkcję bariery i normalizować mikrobiotę skóry. Zmniejszenie różnorodności mikrobiomu jest skorelowane z ciężkością choroby i sprzyja kolonizacji bakterii chorobotwórczych.

Badania nad mikrobiomem i rozwojem AZS koncentrują się głównie na Staphylococcus aureus. Ta Gram-dodatnia bakteria występuje w górnych drogach oddechowych i na skórze. S. aureus jest obecna na skórze osób cierpiących na egzemę, z większą częstotliwością występowania zmian niż na zdrowej skórze. Jest również najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za objawy kliniczne infekcji skóry. Ustalono korelację między wyższym wskaźnikiem kolonizacji i gęstością patogenu a nasileniem zmian skórnych i ciężkością choroby. Może to być związane z przystosowaniem S. aureus do odpowiedzi zapalnej. Kolonizacji przez patogenne gronkowce sprzyja zmniejszona ilość filagryny i strukturalne załamanie korneocytów, wyższe niż normalne pH skóry i zmniejszona produkcja peptydów przeciwdrobnoustrojowych.

U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry dysfunkcja barier i upośledzona odporność przeciwdrobnoustrojowa prowadzą do zwiększonej podatności skóry na infekcje bakteryjne. Staphylococcus aureus kolonizuje skórę pacjentów z AZS w 60-100% przypadków, w porównaniu z 5-30% w zdrowych grupach kontrolnych.

ŚWIĄD I UKŁAD NEUROIMMUNOLOGICZNY

Świąd został zdefiniowany jako „nieprzyjemne uczucie powodujące chęć drapania się”. Świąd jest jednym z głównych kryteriów diagnostycznych atopowego zapalenia skóry. Może on znacząco wpływać na jakość życia pacjentów, do tego stopnia, że gdy nie jest odpowiednio leczony, może ograniczać codzienną aktywność, zmniejszać produktywność i zakłócać sen. Uważa się, że za świąd odpowiedzialna jest interferencja między keratynocytami, układem odpornościowym i niehistaminergicznymi nerwami czuciowymi. Ponadto stres emocjonalny, brak snu i spożywanie alkoholu mogą nasilać świąd u pacjentów.

Szlaki świądu są złożone, nie do końca ustalone i mogą nakładać się na szlaki bólu. Specyficzne receptory świądu (pruriceptory) są zlokalizowane głównie w naskórku i na połączeniu skórno-naskórkowym.

Świąd jest wyrażany i przekazywany do mózgu przez określone szlaki, w tym:

• DWIE PODSTAWOWE POPULACJE WŁÓKIEN C (włókna C niewrażliwe na bodźce mechaniczne i włókna C wrażliwe na bodźce mechaniczne)
• DROBNE MIELINIZOWANE WŁÓKNA Aδ

Neurony czuciowe, których ciała komórkowe znajdują się w zwoju rdzeniowym, przekazują pierwotne aferenty do skóry i wysyłają projekcje do rogu grzbietowego rdzenia kręgowego, gdzie tworzą połączenia lub synapsy z drugim i trzecim neuronem, tworząc część szlaku rdzeniowo-wzgórzowego, który następnie wznosi się do wzgórza i podróżuje do kory somatosensorycznej i przedniej kory zakrętu obręczy. Drugi i trzeci neuron pełnią funkcje pobudzające i hamujące.

Pruriceptory dzielą się na receptory histaminergiczne i niehistaminergiczne, w zależności od ich reaktywności na histaminę. Aktywacja niehistaminergicznych receptorów świądowych wydaje się być istotna w patogenezie świądu atopowego. Receptory te są aktywowane przez substancje, takie jak substancje uwalniane podczas degranulacji komórek tucznych, białka syntetyzowane w keratynocytach, egzogenne substancje chemiczne, cytokiny i cząsteczki patogenów. Częste niedobory odporności związane z patogenezą AD są również zaangażowane w świąd atopowy. Komórki Th2, eozynofile, neutrofile i komórki tuczne uwalniają prozapalne cytokiny i peptydy, które aktywują szlaki pruriceptorowe.

Jednym z najbardziej znanych mediatorów świądu jest IL31, produkowana przez komórki Th2. Badania wykazały podwyższony poziom IL-31 w skórze pacjentów z AZS. IL-31 stymuluje również wydłużanie i rozgałęzianie włókien nerwowych, co może nasilać uczucie swędzenia.

Inne cytokiny, w szczególności IL-4 i IL-13, mogą być odpowiedzialne za świąd. Ponadto IL-4 może wywoływać potencjalny wzrost świądu poprzez uwrażliwienie neuronów na inne bodźce. Keratynocyty mogą uwalniać pewne czynniki również wywołujące świąd. Na przykład drapanie skóry uszkadza keratynocyty nabłonkowe, prowadząc do uwalniania cytokin zapalnych, bezpośredniej i pośredniej aktywacji osi Th2 oraz produkcji cytokin odpowiedzialnych za świąd zarówno przez keratynocyty, jak i komórki układu odpornościowego. Pętle sprzężenia zwrotnego w AZS są znane jako „nawracający świąd-drapanie-świąd”. Rola histaminy w świądzie związanym z AZS jest niejasna. Pacjenci na ogół słabo reagują na nieuzależniające leki przeciwhistaminowe stosowane w celu złagodzenia świądu, co sugeruje udział mechanizmu niehistaminergicznego.

Zaobserwowano również, że pacjenci z AZS mają zwiększoną wrażliwość na świąd wywołany nieodczuwalnymi bodźcami u osób zdrowych. Zjawisko to, zwane sensytyzacją neuronalną, bierze się ze zwiększonej wrażliwości na bodźce. Świąd może utrzymywać się po początkowym bodźcu wywołującym.

4. Leczenie

Konwencjonalne leczenie atopowego zapalenia skóry może obejmować zarówno niewielkie zabiegi, takie jak kąpiele olejowe i emolienty, jak i stosowanie leczenia miejscowego (dermokortykoidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny), a także leczenie ogólnoustrojowe (takie jak steroidy, cyklosporyna, metotreksat, azatiopryna, dupilumab). Nowe konwencjonalne metody leczenia opierają się na działaniu określonych cząsteczek zaangażowanych w patofizjologię egzemy.

ZDJĘCIE STR.52

Atopowe zapalenie skóry wykazuje szeroki zakres objawów klinicznych.

EMOLIENTY

Regularne codzienne stosowanie kremów nawilżających i emolientów jest niezbędnym uzupełnieniem leczenia AZS. Należy wybierać emolienty trzeciej generacji zawierające fizjologiczne lipidy (ceramidy, cholesterol i wielonienasycone kwasy tłuszczowe). Emolienty te pobudzają różnicowanie naskórka i korygują defekt cementu lipidowego między korneocytami. Wybór środka myjącego jest również ważny dla zachowania bariery skórnej. Jego pH powinno być idealnie kwaśne, ponieważ niskie pH w warstwie rogowej naskórka zmniejszy aktywność proteaz zaangażowanych w złuszczanie korneocytów, zwiększy aktywność ceramidaz, przyspieszy dojrzewanie lamelarnych warstw lipidowych warstwy rogowej naskórka i zneutralizuje proliferację bakterii. Oprócz stosowania odpowiednich produktów miejscowych, zaleca się również, aby szczególnie małe dzieci otrzymywały kilka szybkich kąpieli w letniej wodzie każdego dnia, a ciało powinno być osuszane przez zwykłe wycieranie wilgotnej skóry bez pocierania.

MIEJSCOWE ŚRODKI IMMUNOSUPRESYJNE

w leczeniu konwencjonalnym są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu.

Dermokortykoidy mają działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne, immunosupresyjne i zwężające naczynia krwionośne. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny: ich działanie terapeutyczne wynika z ich zdolności do hamowania zależnej od wapnia fosfatazy kalcyneuryny, enzymu szczególnie wyrażanego w limfocytach T i odpowiedzialnego za syntezę mediatorów prozapalnych, takich jak cytokiny zapalne, indukując w ten sposób znaczne zmniejszenie odpowiedzi zapalnej.

Kryzaborol jest inhibitorem fosfodiesterazy typu 4 (PDE4) i antagonistą dwóch interleukin (IL-12 i IL-23) oraz inhibitorem TNF-alfa. Chociaż mechanizm jego działania terapeutycznego nie jest jeszcze jasno ustalony, znane jest jego działanie na sieć zapalną, która wyzwala atopowe zapalenie skóry.

Inhibitory kinazy janusowej (JAK) to klasa leków, które blokują aktywność jednego lub większej liczby członków rodziny enzymów znanych jako kinazy janusowe („tylko kolejna kinaza”) i są niereceptorowymi kinazami tyrozynowymi, które aktywują sygnały przekazywane przez pro- cytokiny zapalne (TNF-α, IL-1, IL-6 i IFN-γ).

FOTOTERAPIA

W okresach letnich obserwuje się poprawę u wielu pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry. Fototerapia, czyli leczenie promieniami UV, jest często stosowana w celach terapeutycznych, zwłaszcza u dorosłych, rzadziej u dzieci.

LECZENIE OGÓLNE

• Doustne kortykosteroidy o działaniu ogólnym
• Cyklosporyna
• Azatiopryna
• Mykofenolan mofetylu
• Metotreksat
• Dupilumab,

w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne, które celuje i hamuje łańcuch alfa wspólny dla receptorów IL-4 i IL-13. Badania naukowe koncentrują się na nowych i coraz bardziej innowacyjnych strategiach terapeutycznych, w tym ukierunkowanych na spolaryzowane szlaki immunologiczne występujące w AZS.

LECZENIE HOMEOPATYCZNE

W leczeniu AZS i pozostałych chorób dermatologicznych, najważniejsze jest przede wszystkim zbadanie wyglądu zmian skórnych i ich topografii. W atopowym zapaleniu skóry, podobnie jak we wszystkich formach egzemy, objawy skórne występują w różnych fazach. U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry niektóre leki występują częściej.

ZMIANY RUMIENIOWE:

APIS MELLFICA

obrzęk zapalny z intensywnym świądem, ustępujący pod wpływem zimna

BELLADONNA

intensywna rumieniowa wysypka bliznowata

MAGNAMM ACETICUM

małe rumieniowe znamiona z bólem i intensywnym świądem

RHUS TOXICODENDRUM

wygląd „skóry lamparta”, świąd nie ustępuje po drapaniu, ale ustępuje po zastosowaniu cieplej wody

SULFUR

jasnoczerwony, gorący, cuchnący rumień nasilający się pod wpływem ciepła, mycia i kontaktu z wełną

SULFUR IODATUM

ciemnoczerwony rumień, intensywny świąd nasilający się pod wpływem ciepła

URTICA URENS

różowawy obrzęk na bladoróżowej skórze, intensywny świąd nasilający się pod wpływem zimna i ustępujący pod wpływem pocierania

PĘCHERZYKOWE ZMIANY PATOLOGICZNE

ANACARDIUM ORIENTALIS

pęcherzyki zawierające cytrynowy lub ropny płyn, intensywny świąd nasilający się pod wpływem ciepła

CATHARSIS

Cantharis : pęcherze na zdrowej skórze

CROTON TIGLIUM

płynne lub ropne pęcherzyki, intensywny i bolesny świąd nasilający się przy drapaniu

RHUS TOXICODENDRON

przezroczyste pęcherzyki zawierające cytrynowy płyn na rumieniowym podłożu, bolesne i swędzące

ZMIANY ROPNE

ANTIMONIUM CRUDUM

zajęcie twarzy, okolic ust i skóry głowy, charakterystyczna progresja od pęcherzyka do krosty, następnie do strupa, a na końcu do pękniętej zmiany

GRAPHITES

Zajęcie fałdów zgięciowych, ognipiór, który przekształca się w żółtawe strupy, świąd ustępuje pod wpływem zimna

PETROLEUM

sucha skóra, robiąca wrażenie brudnej, zgrubiała i popękana z surowiczym wysiękiem, drażniąca i cuchnąca, częste nadkażenia, pogarszające się zimą

PSORINUM

niezdrowo wyglądająca skóra, cuchnące wykwity, gwałtowny świąd i częste nadkażenia, nasilające się od ciepła łóżka

SULFUR

sączący, cuchnący rumień, piekący świąd nasilający się pod wpływem ciepła, mycia, kontaktu z wełną, skłonność do infekcji

TUBERCULINUM

Wyprysk wyprzeniowy fałdow skórnych, zwłaszcza w rowku zausznym

ZMIANY ROPNE I INFEKCJE

CALCAREA SULFURICA

ropienie, gęsta, grudkowata żółta ropa

HEPAR SULFUR

żółta, bardzo cuchnąca ropa i obrzęk skóry, nasilający się pod wpływem zimna, kłujący ból

MEZEREUM

strupki ukrywające gęstą ropę, która wypływa z owrzodzenia

VIOLA TRICOLOR

sączące się zmiany na skórze głowy, gęsty wysięk zlepiający włosy w pasma

ZMIANY ŁUSZCZYCOWE

ARSENICUM ALBUM

Arsenicum album : atoniczna, pogrubiona i sucha skóra, gwaltowne złuszczanie, piekący świąd, nawet jeśli poprawia się pod wpływem ciepła, pogarsza się pod wpływem zimna

ARSENICUM IODATUM

Łuszczenie się w postaci drobnych łusek, rzędu milimetra na skórze o prążkowanym wyglądzie, oznaki lichenzacji z powodu drapania, świąd ustępuje przy niskich temperaturach

ZDJĘCIE STR.56

Objawy wyrażają chór głosów, które razem wyrażają istnienie danej osoby.

BERBERIS VULGARIS

zmiany guzowate suche i przemieszczające się z tendencją do bliznowacenia okolicy centralnej, świąd

HYDROCOTYLE ASIATICA

liczne duże łuski na suchej skórze twardzinopodobnej, lichenizacja w wyniku drapania, zmienny świąd

KALIUM  ARSENIICOSUM

sucha wysypka, pęknięcia, zwłaszcza w fałdach łokciowych i kolanowych, pieczenie świąd, nasilające się pod wpływem ciepła

NATRUM SULFURICUM

duże, cienkie, żółtawe łuski, skóra jest czerwona i wygląda na mokrą (fałszywa wilgoć), pogorszenie pod wpływem wilgoci i mycia

PĘKAJĄCA SKÓRA

ALUMINA

bardzo cienka, sucha skóra, pomarszczona, szorstka i przypominająca pergamin, świąd i poprawa pod wpływem zimnej wody

ANTIMONIUM CRUDUM

Hiperkeratoza dłoni I stóp

ARSENICUM IODATUM

lichenizacja, suche łuski

GRAPHITES

Pęknięcia fałdow skórnych, wysięk przypominający miód

KALIUM ARSENICOSUM

pęknięcia w fałdach łokci i kolan, piekący świąd

NITRICUM ACIDUM

nasilające się pod wpływem ciepła ostre krawędzie pęknięć połączenia śluzówkowo-skórnego, przylegająca skóra o charakterystycznym złocistożółtym zabarwieniu, łatwo krwawiąca przy kontakcie, bardzo bolesne zmiany ustępujące pod wpływem ciepła

PETROLEUM

sucha, wyglądająca na brudną, popękana skóra z wyraźnym, swędzącym, cuchnącym wysiękiem

TUBERCULINUM

pękające wypryski fałdów skórnych, szczególnie w fałdzie zausznym, z wyraźnym wysiękiem

LEKI PRZECIWŚWIĄDOWE

CHAMOMILLA VULGARIS

zaburzenia zachowania z pobudzeniem i gniewem, poprawiające się pod wpływem biernego ruchu, pogarszające się w kontekście epizodów ząbkowania

CISTUS CANADENSIS

czerwone, sączące się, skorupiaste zmiany, zlokalizowane na policzkach i nadgarstkach, nasilające się pod wpływem zimna, uczucie mrowienia

DOLICHOS PRURIENS

intensywny świąd, ze zmianami chorobowymi lub bez, nasilający się w nocy pod wpływem ciepła łóżka

MANGANUM ACETICUM

świąd fałdów stawowych

RADIUM BROMATUM

świąd i pieczenie na zgrubiałej skórze

STAPHYSAGRIA

nieregularny świąd, zwiększona wrażliwość, wrażliwość na przeciwności

CIEMIENIUCHA

CALCAREA CARBONICA OTRARUM

ciemieniucha sucha i gruba, rogowaciejąca, bardzo lepka, szerokie ciemiączko, intensywne pocenie się szyi

VIOLA TRICOLOR

sącząca się ciemieniucha, włosy przyklejające się do skóry głowy, świąd jest piekący i nasila się w nocy

ANTIMONIUM CRUDUM

ciemieniucha z krostkowymi i sączącymi wykwitami, żółtawym wysiękiem

LEKI ETIOLOGICZNE

STAPHYLOCOCCINUM

Zakażenia gronkowcem

CANDIDA ALBICANS

Zakażenia Candida albicans

STREPTOCOCCINUM

zakażenia paciorkowcami

SILICEA

tendencja do ropienia i słaba tolerancja na szczepionki

ZDJĘCIE STR.56

Lycopodium clavatum jest objawowym lekiem na egzemę, intensywny świąd ze swędzącymi zmianami prowadzącymi do krwawienia, jest również głównym lekiem na łojotokowe zapalenie skóry

W fazie noworodkowej i niemowlęcej badanie charakterystycznych objawów klinicznych w zależności od wieku zachorowania pozwala podkreślić znaczenie leków wskazanych w leczeniu ciemieniuchy (Viola tricolor, Graphites, Antimonium crudum i Calcarea carbonica). Również w tej fazie zapalenie skóry twarzy z zajęciem okolicy ust odpowiada Antimonium crudum, natomiast ekspresja zmian na poziomie wypukłości kończyn przywodzi na myśl Rhus toxicodendron, Lycopodium, Arsenicum album i Manganum aceticum.

W drugim roku, gdy kseroza i towarzyszy jej rumień stają się bardziej nasilone, stosowane będą inne leki, takie jak Sulfur, Sulphur jodatum, Belladonna, Rhus toxicodendron związany z Arsenicum iodatum i Berberis vulgaris. W fazie lichenizacji u młodzieży i dorosłych ważną rolę odegrają leki takie jak Lycopodium czy Tuberculinum.

Aby skompletować naszą ofertę homeopatyczną, niezbędne jest systematyczne poszukiwanie leków typu wrażliwego i typu reagowania przewlekłego. Tylko przepisanie kompletnego leczenia pozwoli opanować nawroty i ustabilizować ogólny stan pacjenta.

NAJCZĘSTSZE LEKI TYPU WRAŻLIWEGO TO

ARSENICUM ALBUM

we wszystkich wypryskach poprawiających się pod wpływem ciepła

CALCAREA CARBONICA

główny lek na AZS u dzieci, szczególnie w przypadku ciemieniuchy

LYCOPODIUM CLAVATUM

intensywne drapanie zmian prowadzące do krwawienia, poprawa pod wpływem chłodu

NATRUM MURIATICUM

współistnienie obszarów skóry suchej i tłustej z nawracającymi ogniskami opryszczki nasilonymi ekspozycją na słońce, lokalizacjami na obrzeżach skóry głowy, powiekami, fałdami zgięciowymi i palcami

PSORINUM

wyprysk na skórze wydzielający nieprzyjemny zapach, nasilający się pod wpływem ciepła i mycia

SILICEA

wyprysk wysiękowy bruzd i okolicy ust, łatwo przechodzący w nadkażenia, pogarsza się po szczepieniach

SULFUR

wszystkie formy świądowego wyprysku rumieniowego nasilającego się pod wpływem ciepła

ZDJĘCIE STR.57

Wybór podejścia homeopatycznego musi przede wszystkim opierać się na wyborze leczenia kompletnego, w którym przejaw choroby nie jest postrzegany jako zespół objawów do leczenia, ale jest ujmowany jako całość.

SULFUR IODATUM

Wyprysk o czerwonym i intensywnym kolorze, drażniący wysięk ustępujący po schłodzeniu, skłonność do nadkażeń

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE LEKI SPOSOBU REAGOWANIA PRZEWLEKLEGO TO:

SPOSÓB REAGOWANIA PSORYCZNEGO

ARSENICUM ALBUM

sucha i łuszcząca się skóra, białawe łuski szczególnie u osób wrażliwych na zimno

LYCOPODIUM CLAVATUM

Objawowe leczenie egzemy, intensywny świąd ze swędzącymi zmianami, które krwawią, główny lek na łojotokowe zapalenie  skóry

PSORINUM

Osoba szczupła I wrażliwa na zimno, skóra o niezdrowym wyglądzie, świąd nasila się pod wpływem ciepła i pogarsza zimą

SULFUR

Do stosowania w chorobach dermatologicznych, zalecany dla osób z suchą i podrażnioną skórą, nie toleruje wody, która nasila świąd, zaczerwienienie ujść skórnych, obfite pocenie się, nie toleruje upałów.

SEPIA OFFICINALIS

Lek o sposobie reagowania psorycznego I sykotycznego ; wskazany w atopowym zapaleniu skóry u dzieci z łatwo krwawiącymi i pękającymi zmianami

CALCAREA CARBONICA

Bardzo dobry lek na atopowe zapalenie skóry u dzieci z szeregiem szczelinowych zapaleń skóry i ciemieniuchą,  nadmiernym poceniem się głowy, o wciąż otwartym ciemiączku

SPOSÓB REAGOWANIA PSORO- TUBERKULINOWEGO

NATRUM MURIATICUM

do rozważenia w przypadku wyprysku fałdów skóry u dzieci i dermatozy łojotokowej, zwłaszcza gdy dotyczy to krawędzi skóry głowy. Ważna cecha: naprzemiennie sucha skóra na ciele i łojotokowa skóra na twarzy.

SULFUR IODATUM

Pacjent podobnie jak w przypadku pacjenta Sulfur, ale pobudzony i z większą adenopatią

SILICEA

Lek o sporobie reagowania tuberkulinowego I sykotycznego, charakterystyczne elementy: obfite pocenie się stóp, silny zapach, skłonność do wtórnych infekcji i pasożytów

TUBERCULINUM

obfite pocenie się pomimo chłodnej tempertury, cecha charakterystyczna: wyprysk wyprzeniowy okolicy zausznej

SPOSOB REAGOWANIA SYKOTYCZNEGO

MEDORRHINUM

ważny lek szczególnie w przypadku odparzeń pieluszkowych (układ moczowo-płciowy); pobudzenie

THUYA OCCIDENTALIS

lek na skórę tłustą ze swędzącymi grudkami i krostami

CALCEARA CARBONICA

bardzo interesujący w atopowym zapaleniu skóry u dzieci ze szczelinowym zapaleniem skóry i ciemieniuchą, w przypadku pocenia się głowy, wciąż otwartego ciemiączka, dziecko o spokojnym usposobieniu

SEPIA OFFICINALIS

stany zapalne i zmiany chorobowe błon śluzowych układu moczowo-płciowego, uporczywe dermatozy

SILICEA

lek na przewlekłe ropienie i słabą tolerancję szczepień

SPOSÓB REAGOWANIA LUETYCZNEGO

LUESINUM

wskazany w przypadku wszystkich owrzodzeń ze stwardniałymi brzegami, suchych, popękanych dermatoz i związanych z rybią łuską

MERCURIUS SOLUBILIS

rtęciowe zapalenie jamy ustnej, zaostrzenie w nocy, wrzodziejące zmiany zarówno skóry, jak i błon śluzowych

5. Podsumowanie

Podsumowując, wybór podejścia homeopatycznego nie powinien być podyktowany wyłącznie stosowaniem sprawdzonych leków, ale przede wszystkim powinien opierać się na świadomym wyborze wdrożenia kompleksowego leczenia, w którym przejaw choroby nie jest postrzegany jako zestaw objawów do leczenia, ale jest ujmowany jako całość.  Objawy stanowią chór głosów, które razem wyrażają istnienie danej osoby. Możliwość leczenia pacjenta z poszanowaniem jego indywidualnych cech sprawia, że homeopatia jest holistycznym wyborem dla zdrowia pacjenta.